"Nous pouvons vous coacher où que vous soyez dans le monde "

L'enquête bien-être


Félicitations!
Vous avez pris la décision de vouloir améliorer votre bien-être et prendre en main votre poids. Si vous êtes réellement engagé à mincir, contrôlez votre poids ou encore prendre de la masse musculaire, nous sommes prêts à vous accompagner et à vous soutenir. A l'aide du questionnaire ci-dessous, nous allons être davantage à votre service afin que vous puissiez atteindre vos objectifs. Un de nos coachs prendra contact avec vous dans les plus brefs délais pour composer, avec vous, un programme de nutrition sur mesure. Toutes les informations que vous nous communiquez, sont traitées de manière confidentielle et ne seront transmises à personne. Elles servent uniquement à entrer en contact avec vous. Par une simple demande de votre part, nous les retirerons de notre fichier.



Coordonnées

Civilité & Age *:  Mr Mme Melle   ans
Prénom *:
Nom *:
E-mail *:
Adresse :
Adresse (suite) :
Code Postal *:
Ville *:
Pays *:
Téléphone fixe :
Tél. Mobile :
Heure d'appel préférées :
* Champs obligatoires    

Bilan

Hauteur :
Poids actuel : Kg (utiliser un chiffre derrière la firgule)
Taille actuelle de vêtement :
    Désirez-vous :  
Mincir et restez mince ? :  A
Prendre de la masse musculaire ? :  B
Maintenir votre poids ? :  C
Si A ou B, indiquez le poids désiré : Kg  et la taille de vêtement souhaitée :
Avoir une meilleure forme ? :  Oui Non
Etes vous motivé de contrôlez votre poids ? :  Oui Non
Quelle est la raison qui vous motive :
Avez-vous déjà essayé de        
perdre/prendre du poids ? :
 Oui Non
Si oui, comment cela a-t-il fonctionné ? :
(soyez spécifique)
Santé

Vous sentez-vous en forme ? :  Oui Non
Avez-vous des problèmes de santé ? :  Oui Non
Avez-vous des problèmes de digestion ? :  Oui Non
Prenez-vous des médicaments ? :  Oui Non
Consommez-vous des compléments alimentaires ? :  Oui Non

Votre environnement

Fumez-vous ? :
Oui  
  Si non, êtes-vous en contact avec la fumée
              Oui Non
Etes-vous ? :  Stressé(e) Actif(ve) Calme


Votre alimentation

Mangez-vous des fruits et des légumes ? :  Oui Non
Mangez-vous des produits laitiers ? :  Oui Non
Mangez-vous de la viande, poisson, oeuf ? :  Oui Non
Mangez-vous des féculents (riz, pâtes, pain) ? :  Oui Non
Mangez-vous des corps gras (beurre, huile, …) ? :  Oui Non
Combien de quantité d’eau buvez-vous par jour ? : cl (1l=100cl / ½l=50cl / etc...)
                  1 verre = ±20cl
Consommez-vous de la nourriture de       
restauration rapide ? :
  Rarement Souvent Beaucoup
Quand mangez-vous ? :
 Petit déjeuner  Déjeuner
 Dîner  Soirée
Grignotez-vous ? :
Non  
 Si oui, à quel moment est-ce le plus dur à contrôler
  la journée la soirée les deux
Pensez-vous que votre alimentation peut      
affecter votre santé ? :
 Oui Non
Avez-vous des questions à nous poser ? :
Comment êtes-vous arrivé à ce site :

Nous vous remercions d'avoir pris le temps de remplir cette enquête !  Après l'étude de vos réponses, un coach prendra contact avec vous dans les plus brefs délais.

     

Envoyer le formulaire à votre coach par mail à : 

Elina Bearez - hbdynamic@gmail.com
 


 

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